关于印发2024年贵阳市失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案的通知

各区（市、县）卫生健康局、民政局、贵阳市老年医学专业医疗质量控制中心：

根据《2024年贵州省失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案》文件精神，特制定《2024年贵阳市失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案》，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

市卫生健康局

市民政局

2024年3月15日

2024年贵阳市失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案

根据《2024年贵州省失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案》《省财政厅  省卫生健康委关于提前下达2024年基本公共卫生服务中央补助资金预算的通知》（黔财社〔2023〕184号）等文件精神，落实国家基本公共卫生服务项目老年健康与医养结合服务管理工作规范要求，结合我市实际，制定2024年失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案。

一、目标任务

为全市提出申请的15264名65岁及以上失能老年人提供免费上门老年健康与医养结合服务，维持失能老年人机体功能状态，改善失能老年人生活质量，让失能老年人深切感受到党和政府的关心关爱。

二、服务对象

经评估失能等级为2级（中度失能）、3级（重度失能）和4级（极重度失能）的65岁及以上老年人，优先服务65岁及以上重度极重度失能老年人、80岁及以上失能老年人、政府认定的65岁及以上特困失能老年人和低保失能老年人。

三、服务主体

由基层医疗卫生机构家庭医生团队承担失能老年人“健康敲门行动”。

四、组织领导

为切实推进项目顺利实施，特成立工作领导小组如下：

组  长： 郭莉莉  市卫生健康局局长

        路喜宏  市民政局局长

副组长：陈  刚   市卫生健康局副局长

        刘  直   市民政局副局长

成  员： 温尚波  市卫生健康局医政处处长

        王  新   市民政局养老服务处处长 

        段习义  市卫生健康局基层卫生处负责人    

        彭秀刚  市卫生健康局财务处负责人

        莫华丹  市卫生健康局老龄健康处工作人员

        王毅毅  市老年医学专业医疗质量控制中心主任

        各区（市、县）卫生健康局、民政局负责人

领导小组下设办公室在市卫生健康局老龄健康处，具体承担领导小组日常工作，指导各区（市、县）开展好失能老年人“健康敲门行动”。

五、服务内容

（一）开展一次失能等级和老年健康评估。免费上门开展包括日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力、老年综合征罹患情况、口腔健康状况、营养状况、认知功能、心理状态、跌倒风险等评估。

（二）开通一条医养结合服务咨询热线。家庭医生团队通过电话、微信、短信等方式，定期主动联系失能老年人或其监护人，了解失能老年人健康状况及健康服务需求，免费推送有针对性的健康信息。对失能老年人或其监护人、照顾者提出的健康问题及时予以一定指导。

（三）提供一系列预防保健和医养结合服务。免费上门提供两次包括血压测量、末梢血血糖检测，以及居家康复、预防保健、护理技能、营养改善、口腔健康、心理关爱、痴呆防治、跌倒预防、合理用药、家庭照护等指导服务。

六、实施流程

（一）填写申请。失能老年人本人或其监护人向居住地行政村（社区）居委会提出上门老年健康与医养结合服务申请，并如实填写上门健康服务申请表（表格见附件1）。

（二）审核确认。行政村（社区）居委会进行初审确认失能老年人真实情况后报乡镇政府（街道办事处）复审，乡镇（街道办事处）核实申请者信息后将申请表交予对应基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构确定服务对象，并报区（市、县）卫生健康局备案。

（三）上门服务。基层医疗卫生机构家庭医生团队根据申请表信息与失能老年人及其监护人联系，约定上门时间，开展老年健康与医养结合服务，根据服务情况如实填写老年健康与医养结合服务个案记录表（详见附件2）和老年健康与医养结合服务台账（详见附件3），并妥善保存以备查。

（四）报送资料。家庭医生团队将老年人失能评估结果录入国家老龄健康信息管理系统的失能老年人评估服务应用子系统，信息录入结果将作为补助资金拨付的业绩依据。系统登录地址为https://lljk.padis.net.cn。将失能老年人上门健康服务申请表（扫描版）和老年健康与医养结合服务个案记录表（扫描版），以及老年健康与医养结合服务台账（电子版）汇总报送至区（市、县）卫生健康局，由区（市、县）卫生健康局报送至市卫生健康局，市卫生健康局汇总后报送至省卫生健康委。

（五）工作调度、现场工作督导、质量抽查。市卫生健康局将对各区（市、县）工作开展情况进行调度；督促各区（市、县）按照要求开展现场工作督导；组织对报送的失能老年人上门健康服务申请表、老年健康与医养结合服务个案记录表、老年健康与医养结合服务台账等资料进行质量抽查和数据分析，纳入工作质量评价。

七、经费保障

（一）经费来源。根据《省财政厅  省卫生健康委关于提前下达2024年基本公共卫生服务中央补助资金预算的通知》（黔财社〔2023〕184号），下达全市基本公共卫生服务老年健康与医养结合服务项目补助资金152.64万元。

（二）经费用途。资金用于医养结合与失能老年人评估指导项目，补助基层医疗卫生机构按每名失能老年人100元标准补助开展失能老年人“健康敲门行动”。基层医疗卫生机构结合实际扣除相关的服务成本后，剩余补助经费用于家庭医生团队成员（包括有编制成员和无编制成员）薪酬或绩效激励。

（三）经费管理。各地要确保专款专用，相关服务资料、支付凭证及时登记汇总并妥善保存，作为项目绩效考核和审计的依据。

八、工作进度

（一）分配任务及参加培训。3月底前，各区（市、县）卫生健康局要制定详细工作实施方案并报送到市卫生健康局老龄健康处（需要同时报送电子档和盖章扫描件），根据省级下达贵阳市的任务数量（详见附件4）及补助资金情况，明确各乡镇（街道）和各基层医疗卫生机构工作任务目标数（详见附件5）；按要求组织相关人员参加省卫健委组织的项目培训。

（二）组织动员。4月上旬和中旬前，市、县两级卫生健康局分别发布开展2024年失能老年人“健康敲门行动”的公告。4月中旬前，各区（市、县）卫生健康局召开失能老年人“健康敲门行动”启动会，指定具备能力的基层医疗卫生机构承担失能老年人“健康敲门行动”，组织相关乡镇（街道办事处）负责人、基层医疗卫生机构负责人、家庭医生团队业务骨干等人员开展项目培训。

（三）确定服务对象。4月底前，基层医疗卫生机构根据各区（市、县）卫生健康局下达的任务数量确定服务对象，及时报送至各区（市、县）卫生健康局备案。确保中度、重度、极重度失能老年人全部纳入服务对象后，可酌情申请纳入部分轻度失能老年人作为补充服务对象。

（四）开展上门服务。5月至9月，基层医疗卫生机构家庭医生团队为失能老年人开展老年健康与医养结合服务，即一次失能等级和老年健康评估、开通一条医养结合服务咨询热线、提供一系列预防保健行动和医养结合服务，给予一定健康教育和健康指导（相关内容可参考附件6），认真填写老年健康与医养结合服务个案记录表。

（五）资金拨付。10月15日前，各区（市、县）卫生健康局根据各乡镇（街道）任务目标数及时向财政部门申请将中央转移支付补助资金拨付至承担失能老年人“健康敲门行动”的基层医疗卫生机构，并留存资金拨付凭证。基层医疗卫生机构核实家庭医生团队的工作业绩，填写家庭医生团队补助领取情况表（详见附件7），及时将补助资金拨付至家庭医生团队，家庭医生团队成员须在表格上亲笔签字确认。

（六）召开总结会，撰写年终工作总结。10月20日前，各（区、县）卫生健康局组织承担老年人“健康敲门行动”的乡镇（街道办事处）负责人，基层医疗卫生机构负责人、家庭医生团队业务骨干等人员召开总结会。10月25日前，各区（市、县）卫生健康局将失能老年人“健康敲门行动”年度总结报告盖章件（内容含人口老龄化情况介绍、工作措施和成效、存在问题和原因、工作建议和打算等）、工作清单扫描件及相关佐证资料，逐级报送至省卫生健康委药物政策处，省卫生健康委将根据报送材料对各区（市、县）年度工作进行质量评价（详见附件9）。

九、工作要求

（一）加强组织领导。各地要高度重视失能老年人“健康敲门行动”，明确具体负责人员，纳入考核指标，压实工作责任。

（二）加强业务培训。各区（市、县）卫生健康局要认真组织对基层医疗卫生机构家庭医生团队的业务培训，积极发挥我省全国老年医学人才培训项目结业学员对基层医疗卫生机构家庭医生的业务培训和指导作用。

（三）强化工作协同。要将失能老年人“健康敲门行动”与老年健康服务体系建设、老年人健康管理、居家老年人医养服务、医养结合示范县创建、家庭医生高质量签约服务、特殊困难老年人探访关爱服务等工作一并推进，强化政策集成和资源整合。各级卫生健康部门、民政部门加强合作，做好协调联动、数据分享，通过网络媒介宣传、悬挂宣传横幅标语、摆放宣传展板、发放宣传资料等方式广泛开展宣传。加强项目相关政策解读，合理引导失能老年人预期，为推动失能老年人“健康敲门行动”营造良好的社会氛围。

（四）确保顺利推进。各区（市、县）卫生健康局要根据失能老年人“健康敲门行动”工作清单（详见附件8）加强工作节奏把控和调度，加强对基层医疗卫生机构的督导指导，及时解决工作推进中遇到的问题。家庭医生团队提供上门健康服务时，建议至少2名团队工作人员一同前往，并有失能老年人的监护人在场。基层医疗卫生机构根据需要为家庭医生团队购买第三方责任险、意外险等。

（五）严格绩效评价。各地要严格按照实施方案有关要求，加强对项目的组织管理和绩效评价，确保如期完成目标任务。市卫生健康局将按月通过“失能老年人评估服务应用子系统”提取数据了解各地工作推进情况，并结合工作实际适时进行调度和通报，同时采取“四不两直”方式，对工作推进情况进行监督。对推进不力的地方，各区（市、县）卫生健康局要及时通报，责令整改，确保任务全面完成。

联 系 人：市卫生健康局 莫华丹

联系电话：0851—87987828

电子邮箱：swjj_llc@guiyang.gov.cn

联 系 人：市民政局养老服务处 刘嘉怡

联系电话：0851—85822213

附件：1.失能老年人上门健康服务申请表

      2.老年健康与医养结合服务个案记录表

      3.老年健康与医养结合服务台账

      4.贵阳市失能老年人上门健康服务任务目标表

      5.贵阳市2024年失能老年人“健康敲门行动”任务分配表

      6.健康教育和健康指导核心内容参考

      7.家庭医生团队补助领取情况表

      8.县（市、区、特区）失能老年人“健康敲门行动”工作清单

      9.失能老年人“健康敲门行动”工作质量评价标准

政策解读：领导解读|《关于印发2024年贵阳市失能老年人“健康敲门行动”工作实施方案的通知》政策解读