市卫生健康局关于印发 《贵阳市全面提升医疗质量行动工作方案 （2023-2025年）》的通知

各区（市、县）卫生健康局，市属市管医疗机构，各市级医疗质量控制中心，市非公医疗协会：

为深入推进健康贵阳建设，进一步深化医药卫生体制改革，贯彻落实市委、市政府《贵阳贵安整体提升卫生健康水平攻坚行动计划(2022-2030年)》有关要求，全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据省卫生健康委、省中医药管理局印发《贵州省全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023—2025年）》要求，现将《贵阳市全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）》印发给你们，请认真执行。

2023年9月28日

（联系人：温尚波，联系电话：87987183）

贵阳市全面提升医疗质量行动工作方案（2023-2025年）

为深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面落实党的二十大和二十届一中、二中全会精神，紧扣公立医院高质量发展新形势、新任务，落实国家、省全面提升医疗质量行动工作任务，不断提高全市二级及以上医疗机构全过程质量安全管理，中西医并重，结合我市实际，制定本方案。

一、工作目标

通过加强组织领导、注重科学管理、压实主体责任等措施，经过3年努力，采取进一步提升医疗质量安全意识、健全完善医疗质量安全多元化共治机制、巩固基础医疗质量安全管理、优化医疗资源配置和服务均衡性等有力措施，督促、指导全市二级及以上医疗机构全面提升医疗质量，有效保障医疗安全，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、行动范围

全市二级及以上医疗机构，一级及以下医疗机构可参照执行。

三、重点任务

（一）强化组织领导管理，提升“监管质量”

1.卫生健康行政部门：市卫生健康局统筹全市全面提升医疗质量行动计划工作的组织实施和监督管理，指导各区（市、县）卫生健康局、市级医疗质量控制中心、医疗机构分别推进工作并加强监督管理。各区（市、县）卫生健康局应根据国家、省级、市级方案，制定本地具体工作方案，强化对县域内二级及以上医疗机构医疗质量和医疗安全监管职能。

2.市级医疗质量控制中心：负责制定本专业质量安全评估办法、评估标准、质量安全改进工作计划及目标，并组织实施；负责监测、分析本专业医疗质量安全情况，包括技术管理、技术评估、培训和日常事务管理工作；指导全市二级及以上医疗机构在相应医疗专业的服务能力提升和质量控制管理；负责撰写年度医疗服务与质量安全报告，为卫生健康行政部门提供决策依据，根据目标改进提升情况，及时督促推进调整质控计划及目标；根据省级医疗质量控制中心的要求落实相关工作，持续改进医疗质量。

3.二级及以上医疗机构：全市二级及以上医疗机构（含民营医疗机构）是严格落实推动全面提升医疗质量行动各项工作任务、落实医疗质量安全的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人，要提高思想认识、加强组织领导、完善工作机制、明确责任分工、强化监测监督，落细落实医疗质量安全各项具体工作任务，切实有效保障医疗质量安全。

（二）夯实医疗基础管理，提升“结构质量”

4.夯实医院各级医疗质量管理架构：一是落实医疗机构医疗质量安全的主体责任，建立健全“院--科”两级管理制度，按照要求成立医疗质量管理委员会，机构主要负责人担任主任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成。二是各医院要指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作，强化政策培训、日常监督考核和责任追究管理，要将医疗质量安全与绩效管理紧密结合。三是各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。

5.规范建立完善医疗质量管理制度：各医疗机构要依照国家法律法规和有关技术规范，重点围绕国家18项医疗质量安全核心制度，结合本机构和各科室实际，建立完善本机构各项质量安全管理制度，将重点环节和重点领域纳入重点管理，建立完善日常监督和定期考核工作机制，确保医疗质量和医疗安全。

6.优化落实医疗质量管理工作机制：一是各医疗机构建立完善医师、护士及医技人员准入、执业管理自查机制和医师多点执业和定期考核管理制度，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，每年组织不少于2次全体医务人员“三基”及核心制度培训及考核，落实新进员工专项培训、考核合格后上岗制度，并将医务人员是否参加培训和考核结果与职称晋升、评优评先挂钩；要积极学习法律法规、核心制度、医疗专业等知识和参与相关技能竞赛，不断提升医务人员的法治意识、安全意识和业务能力，每季度组织核心制度落实情况督查不少于1次。二是各医疗机构主要负责人要每月召开医疗质量管理委员会专题会议，定期研究提高医疗质量、保障医疗安全、改善服务态度等工作，确立质量与安全工作重点目标，推动部署医疗质量安全工作；要建立院周会反馈质量安全工作机制，班子成员每月要深入临床一线监督检查调研，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作；各职能部门、各业务科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作，针对存在问题，及时进行整改。

7.强化药品器械监测预警管理：各医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，落实药品器械遴选、采购、储存、使用、监测、评价等全过程管理，实行动态监测和超常预警，保障药品器械的质量和供应。加强抗微生物药物、抗肿瘤药物、激素类药物、毒麻精放药品等重点药品以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械使用的监测。落实药品器械不良反应/事件报告制度，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械及时清退出供应目录。

8.规范院内限制类技术管理：各医疗机构建立完善本机构医疗技术临床应用目录、手术分级、医师授权、动态评估等管理制度。以限制类技术、内镜和介入技术等为重点，全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，结合实际定期调整医疗技术临床应用管理目录。强化新技术、新项目机构内准入管理，加强新技术临床应用和适宜技术推广。加强质控信息收集、分析与反馈，持续改进医疗技术临床应用质量。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项要求。

9.强化临床重点专科示范作用：市卫生健康局根据《贵州省临床重点专科设置规划》有关要求，结合《医疗救治能力提升专项行动方案》和我市实际，精心组织临床重点（特色）专科项目遴选、立项建设，至2025年，争创2-3个国家级、10-15个省级临床重点（特色）专科（含中医、妇幼），加强市级临床重点专科建设，适当向发展较好的县级医疗机构倾斜；各医疗机构结合获得国家、省、市级临床重点专科立项建设的实际，将临床重点专科纳入质量安全管理重点对象，在支持其建设发展的同时，强化对其监督考核管理，树立医疗质量安全的“典型”或“示范”，带动其他专科医疗质量安全全面提升。

10.探索推进多学科协作诊疗模式：各医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，推动开设相关病种多学科诊疗门诊，提升复杂、疑难疾病的诊疗效果，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

（三）强化关键环节管理，提升“过程质量”

11.完善急诊救治体系：一是加强医疗机构院前医疗急救、抢救与紧急转运能力，完善院内院外一体化综合救治服务的无缝衔接机制。二是畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程。三是做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。到2025年底，平均急救响应时间小于15分钟，心脏骤停复苏成功率达40%。

12.优化门诊资源配置：一是医疗机构要制定清晰的门急（诊）诊疗工作流程，建立门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理制度，推行分时段预约诊疗，按照不少于日均门诊量0.2%的比例配备门诊导医人数或智能引导设备数量，提高患者到院30分钟内就诊率。二是要加强门（诊）诊专业人员和技术力量配备，严格执行首诊负责制，开展门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，为疑难病患者提供“一站式”诊疗服务。

13.推行患者治疗前评估：各医疗机构在患者住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性。到2025年底，重点针对肺癌、胃癌、肝癌（肝细胞癌、肝内胆管癌）、乳腺癌、结直肠癌等5类重点恶性肿瘤开展治疗前临床TNM分期评估率不低于80%，并逐步提高。

14.落实三级医师查房制度：一是实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。二是积极倡导医疗、护理、药事联合查房及中西医联合查房。三是按照国家有关要求，结合医院实际细化急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高急难危重救治效果。四是四级手术患者和疑难危重患者进行重点查房，推行多学科联合查房，开展率逐步提高。

15.细化会诊管理要求：一是各医疗机构按照国家有关要求强化会诊管理、细化本机构会诊制度，全面落实急会诊10分钟到位、普通会诊24小时内完成要求，加强中医、营养、康复、精神、检验等科室参与的多学科会诊。二是充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用，住院患者营养风险筛查率逐年提高，到2025年底二级医疗机构达50%，三级医疗机构达60%，早期康复介入率逐步提高。

16.加强实验室室内质控和室间质评：一是各医疗机构建立健全覆盖检验全过程的质量管理制度，对有质量评价标准的项目，检测当日至少开展1次室内质量控制，并逐步提高室间质量评价参加率及合格率。二是规范临床检验质量指标的统计及开展临床检验质量指标的室间质量评价工作。三是全面推进同级医疗机构检查检验结果互认。四是制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值目录清单，并定期调整。五是制定危急值信息传递环节无缝对接制度，并详细记录处理情况及处理时间，提高处理及时性，到2025年底，危急值报告及时率和危急值处置及时率达100%。

17.提升合理用药水平：一是实施临床药师制，按相关规定配备药师参与临床药物治疗，在儿科等重点科室配备驻科药师，拓展药学服务范围，鼓励医疗机构开设药学门诊，为患者提供用药咨询和指导。二是发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等方面的作用，对不合理用药行为及时采取干预和改进措施。三是强化临床医师实施国家基本药物制度教育和培训，在保障疗效和安全的基础上优先使用国家基本药物；四是临床医师要坚持安全、有效、经济、适宜合理用药原则，能口服不肌注，能肌注不输液，并依据诊疗规范、用药指南、临床路径和药品说明书合理开具处方。五是强化医务人员法律法规、特殊药品管理、药学知识、合理用药等教育培训和监督考核工作，促进临床合理用药。逐步提高二级及以上医疗机构门诊和住院处方审核率，到2025年底不低于80%。

18.扩大优质护理服务覆盖面：一是各医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量。二是完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。三是逐步降低血管内导管相关血流感染发生率、住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率。2025年底责任制整体护理开展率达100%。

19.完善日间医疗质量管理：一是加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。二是加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。三是逐步提高开展日间医疗服务的医院占比和日间手术占择期手术的比例。

20.严格落实手术分级管理制度：一是强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。二是全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应症和禁忌症，科学制订手术方案。三是严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。

21.完善患者随访管理制度：一是各医疗机构建立手术随访制度，按病种特点和相关诊疗规范确定随访时长、频次、形式和内容，建立随访档案和随访计划，为需要的患者提供院外康复和延续性治疗服务。二是重点对四级手术、恶性肿瘤患者开展随访管理，对四级手术术后患者，原则上随访不少于每年1次，肺癌、胃癌、肝癌（肝细胞癌、肝内胆管癌）、乳腺癌、结直肠癌等5类重点恶性肿瘤患者随访率逐步提高。

22.强化病历质量管理制度：一是严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定。二是建立门（急）诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度，保障病历资料安全，确保病历内容记录与修改信息可追溯，不断提升质量安全意识和水平。

23.严格执行不良事件主动上报制度：一是各医疗机构要建立完善医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。二是加强培训工作，持续提高医务人员识别与防范医疗质量（安全）不良事件的意识和能力，严格落实医疗质量安全不良事件报告制度。三是定期对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享，查找存在的共性问题和薄弱环节，持续、系统改进医疗质量（安全）不良事件相关因素及管理缺陷。

（四）强化质控评估管理，提升“质控质量”

24.健全质控体系和工作机制：一是市卫生健康局根据国家、省级质量控制中心设置情况，结合我市各医疗专业发展实际设置相应的医疗质量控制中心，县级结合临床专业发展实际可设置部分医疗专业质量控制中心；市级按照国家《医疗质量控制中心管理规定》和《贵州省医疗质量控制中心管理办法（试行第二版）》加强对区（市、县）级医疗控制中心的监督管理。二是各质量控制中心挂靠医院要在经费、人员、办公环境等方面给予充分的保障和支持，将质量控制中心的工作纳入本机构质量考核体系予以监督考核。三是各市级质量控制中心要充分发挥本专家资源、专业技术、理论水平、职能职责的优势，承担我市各级医疗机构本专业的业务技术指导、质量检查评估、专业学术交流、理论和实践技能培训、学术课题研究等重要职能；要积极主动协助我市二级及以上医疗机构在相应专业服务能力和质量管理方面的提升，促进医疗质量安全同质化持续提升；每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作；各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

25.完善中医药质量控制体系：市卫生健康局要结合国家、省级要求加强中医药质控机构设置和建设，加大中医诊疗技术规范的修订和完善。各医疗机构（含妇幼保健机构）要积极推动中医药适宜技术推广应用，提升解决危急重症和疑难杂症的中医药服务能力，其中：三级中医院开展不少于50种中医医疗技术，县级中医院规范开展10类45项中医药适宜技术，其他类别医疗机构不断深化中医医疗技术、中医药适宜技术在临床、保健推广应用；积极推广应用省级中医、中西医结合诊疗方案；要将中医医疗技术应用、中药合理使用等，纳入医疗质量管理重要内容，保障医疗质量安全。

26.优化医疗质量改进重点：市、县两级卫生健康行政部门要按照省级医疗质量控制中心制定的各专业质控指标体系相关要求，指导市、县两级医疗质量控制中心和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，结合本地实际，及时合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度。市、县两级医疗质量控制中心、医疗机构要把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，确保按期高质量完成目标。

27.建立“以质为先”的绩效分配机制：各医疗机构将医疗质量管理情况作为科室、科室负责人和医务人员绩效考核的重要依据，建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，明确其在绩效考核、医师定期考核、晋升、评优评先中的重要依据。

28.发挥考核评估指挥棒作用：市卫生健康局将各医疗机构医疗质量安全纳入医疗机构年度校验、医院等级评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、临床重点专科评估等工作的重要评价指标；市卫生健康局将对被省级通报批评、排行靠后的相应机构加强监督管理，必要时追究相关单位和人员责任。

（五）实施5个专项行动，提升“核心质量”

29.实施“手术质量安全提升”专项行动

（1）行动目标：通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。二、三级医疗机构四级手术术前多学科讨论制度执行率逐步提高。到2025年底，二、三级医疗机构手术患者并发症发生率逐步降低，不高于7.5‰；三级医疗机构非计划重返手术室再手术率逐步降低，不高于1.8‰，三级医疗机构围手术期死亡率逐步下降。

（2）行动内容：全市各二级及以上医疗机构要严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整；要全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应症和禁忌症，科学制订手术方案；严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。区（市、县）卫生健康局加强专项监督检查，各相应质量控制中心将其纳入日常质量控制管理和培训重点工作内容。

30.实施多学科诊疗“破壁”专项行动

（1）行动目标：聚焦心、脑血管疾病、常见恶性肿瘤等发病率高、死亡率高、跨学科复杂等特点，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，至2025年，冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结肠癌等专病诊疗模式和组织形式有创新突破，全市急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、急性脑梗死再灌注治疗率分别提升至80%和45%。

（2）行动内容：全市各二级及以上医疗机构（以公立医院为主）要牢固树立“以患者为中心、以疾病为链条”的理念，结合本机构医疗资源、科室设置、机构环境等因素，在保障医疗安全的基础上制定专项工作方案，明确具体措施和推进计划，进一步优化资源要素配置和运行机制，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务，不断提升急性复合伤、急性心脑梗塞、复杂疑难疾病的诊疗和救治效能。

31.实施“病历内涵提质”专项行动

（1）行动目标：强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程，到2025年病案首页主要诊断编码正确率不低于90%，病历记录完整性和及时性进一步提高。

（2）行动内容：一是各二级以及上医疗机构要将“病历内涵提质”专项行动纳入医院管理核心工作，指定1名院领导专门负责，建立完善病历管理工作制度，确保病历书写规范、内涵质量、完整性、及时性不断提升，规范和加强对电子病历、纸质病历、病历审核、病历出科、病历复印、病历封存等管理工作。二是各二级及以上医疗机构要建立完善“病历内涵提质”工作机制，制定推进计划，明确职责分工，保障病历教育培训、编码管理、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流等工作落实到位；三是各临床科室医疗和护理主要负责人要将首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结、医嘱执行、护理记录、知情同意、检验检查结果互认等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平；要将病历书写和管理、质量内涵提升纳入科室管理重要内容，要定期组织医护人员学习国家各级对病历书写、管理和应用的相关规定，督促所有医务人员自觉学习专业知识和技能，及时、如实记录诊疗护理措施，更好体现临床诊疗思维和过程，严格落实所在医院对病历管理的各项要求。四是各级各类医疗机构要加强门（急）诊病历记录的规范管理，积极采取措施推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。

32.实施“患者安全提升”专项行动

（1）行动目标：建立完善非惩罚性医疗安全（不良）事件报告机制，通过宣传动员、专项培训、建章立制等措施，鼓励、引导全院工作人员（特别是医务人员）共同参与，提高识别能力，优化报告途径，形成人人主动发现、主动报告影响患者医疗安全的各种不良事件或因素，并建立早期核查和科学干预措施，塑造良好的质量安全环境，最大限度保障医疗安全（特别是患者安全）。到2025年底，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次。

（2）行动内容：一是建立完善非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度和工作机制，树立“医院是我家，安全靠大家”的主人翁精神，优化报告和处置流程，强调医疗机构领导班子、相关科室不得以任务形式对主动报告科室或人员实施惩罚和纳入负面清单的工作机制，营造全院上下愿意报告、敢于报告的工作氛围。二是各二级及以上医疗机构要将医疗安全纳入机构管理核心工作，落实消防安全、生物安全、药品安全、生化安全、食品安全、车辆安全、生产安全、血液安全等各项工作要求，要定期对医务人员开展影响医疗安全相关因素的专题培训，提高对影响安全因素的早期识别能力，每年至少组织开展2次全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。

33.实施“质量控制织网”专项行动

（1）行动目标：按照国家、省级要求加强市、县两级医疗质量控制中心设置和规范管理，到2025年底，心血管疾病、肿瘤、神经系统疾病、麻醉、重症、药事、院感、护理等专业医疗质量控制中心实现市级全覆盖，县级结合临床专业发展实际可设置部分医疗专业县级医疗质量控制中心。

（2）行动内容：一是市级按照国家和省级要求，及时制定医疗质量控制中心管理办法。结合我市实际，在国家3大类6个领域60个具体方向，设置完成不少于55个专业的市级医疗质量控制中心，其中中医专业不少于15个，质控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群。二是各二级及以上医疗机构制定实施“质量控制织网”专项行动工作方案，要将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。三是各级医疗质量控制中心要认真履行为辖区相关专业提供业务指导、质量控制、专业培训等基本职能，促进全市相应专业同质化、高质量发展。

四、工作步骤

（一）启动阶段（2023年8月）

贵阳市卫生健康局制定行动工作方案报省卫生健康委备案，各区（市、县）卫生健康局要迅速组织，严格按照省级行动效果监测指标体系和数据填报表制订具体措施，合理部署，建立机制。各二级及以上医疗机构要认真研究制定方案，组织传达学习，结合机构实际制定相应工作方案、建立完善相应工作制度、优化服务流程和工作机制，确保行动任务有部署、有落实、有考核，保障行动取得实效，最大限度提升医疗服务质量和保障医疗安全。

（二）实施阶段（2023年9月-2025年9月）

各区（市、县）卫生健康局要根据省、市级文件行动部署要求，逐一研究细化推进措施，明确目标，责任落实到岗到人，加强指导评估，及时解决共性问题，提炼先进经验和特色亮点，宣传推广先进经验和亮点工作。各医疗机构要围绕医疗质量安全管理主线，应用全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等医疗质量管理工具，全面开展医疗机构质量提升行动，确保各项指标按期完成既定目标。各市级医疗质量控制中心负责按照省级质控组织分工落实工作，负责制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，每年1月底前向市卫生健康局报送半年和年度工作总结。

（三）评估阶段（2025年9月-2025年12月）

市卫生健康局将按照国家、省卫生健康委统一部署开展阶段性总结和评估工作，对体制机制创新、先进做法、工作方案可复制推广、全面提升医疗质量行动管理成效显著的单位、科室和个人给予表扬。各区（市、县）卫生健康局、各二级及以上医疗机构务必在日常工作中加强资料收集和整理、规范填报相关信息和数据，定期开展各项工作阶段性评价并持续改进提升；要积极发掘先进做法和典型经验，表扬典型案例，强化工作成效宣传，营造良好舆论氛围。

五、工作要求

（一）加强组织领导，压实工作责任

市卫生健康局全责全面提升医疗质量行动的组织实施，制定市级方案，加强对各区（市、县）和各级医疗机构实施情况进行监督指导，及时协调解决工作中遇到的困难和问题。各区（市、县）卫生健康局、各医疗机构要充分认识开展全面提升医疗质量行动的必要性和紧迫性，分管领导亲自安排部署，细化政策措施，明确责任分工，层层压实责任，推进工作有序开展。各医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导，落实落细各项工作，通过实施全面提升医疗质量行动，落细落实各项工作措施，建立完善各类工作方案、管理制度，健全工作机制，确保全面提升医疗质量行动各项具体工作顺利推进，取得实效。

（二）强化指标监测，加强督导检查

各级医疗机构要严格按照国家、省、市实施全面提升医疗质量行动具体工作要求，加强对医疗质量和医疗安全各项指标的监测和填报，对本机构的质量管理和安全管理数据、信息、措施进行分析评价并抓好整改落实；各市级医疗质量控制中心分别根据国家、省级医疗质量安全改进目标及各专业质控改进目标。各级医疗机构加强信息化建设，充分应用信息化手段，对全面提升医疗质量行动效果监测指标进行采集、监测和评价，为持续改进医疗质量提供数据支撑。各区（市、县）医疗质量控制中心负责医疗质量安全数据收集、分析、反馈，形成年度质控报告，为各级卫生健康行政部门和医疗机构决策提供依据；各区（市、县）卫生健康局要将全面提升医疗质量行动纳入年度重要工作，加强统筹调度和日常监督管理，督促、指导全市各医疗机构落实相关工作要求，帮助解决存在困难，不断提高医疗质量水平。

（三）注重宣传引导，强化信息报送

区（市、县）卫生健康局，各医疗机构要加强全面提升医疗质量行动的宣传引导，积极挖掘措施有力、成效显著、具有代表意义的优秀典型，发挥示范引领作用；要及时将实际工作中形成的先进经验及时转化为政策，多渠道、多形式加强宣传推广，营造全市卫生健康系统“重视医疗质量，确保医疗安全”的良好氛围。各区（市、县）卫生健康局及市属医疗机构每年1月10日前，将上年度“贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标数据填报表”（见附件2）及工作总结报送至市卫生健康局医政医管处；2025年8月30日前将2023年-2025年“贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标完成情况报表”及整体工作总结报送至市卫生健康局医政医管处。

附件：1.贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标体系

      2.贵州省全面提升医疗质量行动效果监测指标数据填报表

政策解读：政策解读|《贵阳市全面提升医疗质量行动工作方案 （2023-2025年）》政策解读